Hemangiosarcoma en perros

El hemangiosarcoma visceral (interno) afecta a los órganos internos, principalmente el bazo y el corazón. Es una malignidad invasiva y de rápida propagación, a menudo con peligro de muerte ya que los tumores pueden abrirse y sangrar, a menudo sin previo aviso.

DISPOSICIÓN DE LA RAZA

Los perros de raza grande parecen correr un mayor riesgo, pero especialmente los Box-ers, las razas tipo Bully, los Dobermans, los Setters ingleses, los Flat-Coated Retrievers, los Pastores alemanes, los Golden Retrievers, los Gran Daneses, los Labrador Retrievers, los Caniches, los Perros de agua portugueses, los Skye Terriers y los Whippets. La forma dérmica está sobrerrepresentada en los Basset Hounds, Dálmatas y Whippets y en los perros de mediana edad (4 años) o mayores.

BARRA LATERAL: Aprovechando al máximo el tiempo que tienes

CAUSA

Se desconoce la causa de la HSA, pero la asociación de la raza sugiere una predisposición genética. Se cree que la forma dérmica está asociada con el exceso de exposición a la luz del sol, ya que generalmente se encuentra en perros de pigmentación ligera y/o capa fina. También se ha formulado la hipótesis de que la irradiación local puede ser un factor contribuyente. La exposición a ciertos químicos también puede contribuir al desarrollo de la enfermedad; aunque la HSA en los humanos es extremadamente rara, la exposición al cloruro de vinilo ha sido implicada.

SÍNTOMAS

La HSA tiende a progresar lentamente al principio, generalmente sin síntomas y sin dolor. Como resultado, el cuerpo de un perro puede tolerar la enfermedad hasta que llega a una etapa crítica. Los síntomas pueden aparecer sólo durante un tiempo limitado y dependerán del tipo de HSA y de la ubicación específica en el cuerpo (véase más arriba la forma dérmica).

Las HSA internas -tanto la forma hipodérmica como la visceral- pueden producir cualquier combinación de síntomas, desde signos generales de enfermedad como letargo, depresión, demencia, inapetencia, pérdida de peso, estreñimiento/evacuaciones inusuales, cojera y disminución de la resistencia, hasta síntomas más agudos de desmayo o debilidad, falta de coordinación, parálisis parcial, colapso intermitente, convulsiones, hinchazón abdominal, hemorragias nasales, tos y aumento de los jadeos.

Estas malignidades son vasculares por naturaleza y desarrollan su propio suministro de sangre; sin embargo, los vasos sanguíneos se forman con células mutadas, y con el tiempo se filtra la sangre a las zonas circundantes. Esta hemorragia lenta y crónica en pequeñas cantidades puede causar sutiles síntomas transitorios con el perro recuperándose a medida que se producen nuevas células sanguíneas. Con el tiempo los tumores se rompen, dando lugar a una hemorragia sustancial con síntomas críticos y obvios que comúnmente implican dificultad para respirar, aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, palidez de las membranas mucosas y colapso debido a un shock hemorrágico/hipotético que requiere atención veterinaria de emergencia.

DIAGNÓSTICO

Si se sospecha de HSA, su veterinario realizará un examen físico completo, observando en particular cualquiera de los síntomas mencionados anteriormente. A veces, los tumores abdominales pueden ser tan grandes que se sienten al palparlos. Es probable que se realicen varias pruebas, como un recuento completo de células sanguíneas (CBC), un perfil bioquímico del suero, un análisis de orina y un perfil de coagulación. En los perros con HSA, las anomalías observadas en el panel de sangre pueden incluir anemia, fragmentación de glóbulos rojos, bajo recuento de plaquetas y alto número de neutrófilos (los principales glóbulos blancos que responden a la infección bacteriana).

El perfil de coagulación determinará si hay anormalidades de coagulación que sugieran una coagulación intravascular diseminada (CID), que está presente en aproximadamente la mitad de los perros con HSA visceral. La CID se caracteriza por el desarrollo de pequeños coágulos sanguíneos que bloquean los vasos sanguíneos; esto agota las plaquetas y los compuestos de coagulación necesarios para controlar la hemorragia, lo que a su vez puede causar una hemorragia excesiva. Las arritmias cardíacas se asocian comúnmente con las HSA cardíacas y esplénicas; en consecuencia, puede recomendarse un electrocardiograma.

El diagnóstico por imágenes mediante radiografías o ultrasonidos es un método útil para localizar, identificar y caracterizar masas en las regiones abdominal y cardíaca, así como para proporcionar posibles pruebas de líquido o sangre libres. Cuando se detecta una masa en el bazo, puede que no sea posible determinar si la masa es maligna antes de su extirpación.

Se puede utilizar un aspirador de aguja fina para tomar una biopsia de tejido o líquido; el análisis de muestras tomadas directamente del tumor (o de un tumor extirpado quirúrgicamente) proporciona el método más concluyente para hacer un diagnóstico. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos: no sólo tiene el potencial de diseminar células malignas durante el proceso, sino que también puede desencadenar la hemorragia de los frágiles tumores.

Las imágenes también pueden evaluar el alcance de la malignidad (estadificación) y determinar si se ha producido una metástasis. Esto puede ser un desafío porque puede haber múltiples tumores y/o el sitio del tumor primario puede ser difícil de determinar.

Un estudio reciente de Carloni y otros, publicado en el ACVIM Journal of Veterinary Medicine («Prevalencia, distribución y características clínicas de las metástasis del músculo esquelético asociadas a la hemangiosarcomia en 61 perros: A whole body computed tomographic study», volumen 33, número 2, marzo/abril de 2019, págs. 812 a 819) determinaron que el examen clínico y las modalidades tradicionales de diagnóstico por imágenes no detectaron la presencia de metástasis en el músculo esquelético. Los autores recomiendan la tomografía computarizada (TC) de cuerpo entero para una evaluación y detección precisa de metástasis en pulmones, músculos y otros sitios.

La forma visceral de la HSA es muy agresiva y crece rápidamente con la infiltración local que se produce al principio del curso de esta enfermedad. La probabilidad de que se haya propagado desde el tumor primario en el momento del diagnóstico es muy alta, con cerca del 80% de los casos con metástasis en la presentación inicial. El hígado y los pulmones son sitios comunes de metástasis, pero la enfermedad puede propagarse a cualquier lugar del cuerpo debido a su conexión con los vasos sanguíneos.

Debido a que los síntomas asociados con la HSA pueden ser sutiles e inespecíficos, muchos casos no se diagnostican hasta que la ruptura del tumor provoca una hemorragia catastrófica. Si bien la HSA dérmica tiende a tener una tasa de metástasis menor y tiene el potencial de curarse, es importante que también se haga una evaluación completa en estos casos porque esta forma aún puede hacer metástasis.

ESCENARIO

La estadificación clínica se basa en los resultados de las diversas pruebas diagnósticas realizadas y puede proporcionar una base desde la que explorar y tomar decisiones de tratamiento. Tradicionalmente se utilizan dos sistemas diferentes de clasificación en tres etapas para la HSA.

HSA visceral

• Etapa I: Tumor localizado; no se ven otros tumores en las imágenes o en el momento de la cirugía.
• Etapa II: Tumor roto confinado al sitio primario, con o sin metástasis presente cerca del sitio del tumor primario.
• Etapa III: Ruptura del tumor primario con invasión de las estructuras adyacentes más metástasis local o distante.

HSA dérmica / subcutánea

• Etapa I: Tumor primario confinado a la dermis.
• Etapa II: Tumor primario que afecta a la hipodermis con o sin afectación dérmica.
• Etapa III: Tumor primario con implicación muscular subyacente.

TRATAMIENTO

Dado que la HSA canina tiende a desarrollarse sin ser detectada hasta que ha alcanzado una etapa avanzada, la enfermedad suele ser resistente a la mayoría de las formas de tratamiento. Las modalidades de cirugía, quimioterapia y radioterapia pueden potencialmente tener algún efecto.

Cirugía La cirugía es típicamente la opción primaria para el tratamiento de todos los casos de HSA.

Para el tipo dérmico, puede ser el único tratamiento necesario. Las HSA dérmicas superficiales e inducidas por la luz solar a veces se consideran curadas después de la cirugía; sin embargo, pueden desarrollarse nuevos tumores en otras partes del cuerpo independientemente de una ocurrencia previa. Se aconseja que los perros a los que se les diagnostica esta forma de cáncer de piel eviten la mayor cantidad posible de exposición al sol. Los sitios de cirugía de HSA dérmica y subcutánea pueden ser bastante extensos debido a la necesidad de remover todos los tejidos afectados.

En el caso de las formas viscerales de la enfermedad, la cirugía suele recomendarse en todos los lugares, excepto en aquellos que involucran al corazón. La cirugía cardíaca es intrínsecamente difícil, pero los tumores vasculares son aún más difíciles. Según el tamaño y la implicación, se puede considerar la posibilidad de realizar una escisión de los tumores auriculares. Dado que la HSA está asociada con hemorragias que ponen en peligro la vida y un pronóstico desalentador, la difícil decisión de realizar una cirugía de emergencia a menudo debe tomarse rápidamente en el momento del diagnóstico.

En el caso de los perros con masas esplénicas, se recomienda la extirpación del bazo (esplenectomía), aunque no se sepa de antemano si el tumor es benigno o maligno. Se estima que aproximadamente el 50% de los tumores esplénicos son benignos, pero incluso si no son cancerosos, los tumores pueden ser peligrosos porque el bazo en sí mismo es muy vascular y puede romperse y causar una hemorragia sustancial y grave. Por lo tanto, la extirpación del bazo se convierte tanto en un diagnóstico (proporcionando tejido para la biopsia) como en un procedimiento terapéutico. Durante el procedimiento, se examinará toda la cavidad abdominal en busca de pruebas de metástasis y tumores adicionales con muestras de cualquier tejido sospechoso tomadas para la biopsia.

Si hay tiempo antes de la cirugía, puede ser útil tener una decisión y planear lo que quiere que se haga, dependiendo de los hallazgos hechos durante el procedimiento.

Si bien la cirugía puede ser la mejor opción disponible y proporcionar la mayor posibilidad de aumentar el tiempo de supervivencia, existen riesgos y preocupaciones. Debido a la naturaleza inherente de la enfermedad, existe un riesgo significativo de hemorragia grave durante el procedimiento quirúrgico.

Los perros que presentan HSA de emergencia pueden estar ya comprometidos; la estabilización antes de la cirugía suele implicar terapia de fluidos y/o transfusiones de sangre y monitoreo de cuidados intensivos. Las arritmias cardíacas pueden ocurrir después de la cirugía y, aunque la mayoría de los casos se resuelven en 24 a 48 horas, algunos pueden requerir tratamiento.

La extirpación del bazo en los perros de pecho profundo puede crear más espacio en la cavidad abdominal; como resultado, el perro puede ser más propenso a la torsión gástrica y puede justificarse la gastropexia (viraje del estómago) en el momento de la cirugía.

Quimioterapia . Dada la propensión de la HSA a metastatizar, la quimioterapia se recomienda a menudo como un tratamiento complementario a la cirugía, especialmente en casos de remoción quirúrgica incompleta, o como un tratamiento primario para la HSA basada en el corazón (ya que la cirugía en el área cardíaca puede ser muy difícil).

Se utilizan varios protocolos de quimioterapia que consisten en un solo agente o en una combinación de medicamentos; los más comunes son la doxorubicina (Adriamicina), la vincristina, el piroxicam, la ciclofosfamida y el metotrexato. La doxorrubicina parece reducir la gravedad de la enfermedad, pero no necesariamente prolonga el tiempo de supervivencia más allá del de otros protocolos.

Se está estudiando la quimioterapia metronómica (una dosis baja y constante de quimioterapia administrada en casa en forma oral) como un enfoque que no sólo reduce las posibilidades de que se produzcan efectos secundarios sino que ayuda a controlar la propagación de la enfermedad y, por lo tanto, aumenta el tiempo de supervivencia. Dado que la HSA no es curable, la intención del tratamiento de quimioterapia es retrasar la progresión del cáncer y, al mismo tiempo, proporcionar una buena calidad de vida.

Radioterapia . La radioterapia (RT) tiene un uso limitado en el tratamiento de la HSA debido al lugar del cuerpo donde se forma la enfermedad (los sitios tienden a no ser propicios para recibir radioterapia) y a la tasa extremadamente alta de metástasis. Puede considerarse una opción de tratamiento para las formas dérmicas en las que la eliminación quirúrgica de las superficies externas no logró márgenes claros, como complemento de la quimioterapia, y para los casos de enfermedad localizada en fase II o III.

Como terapia paliativa, la RT puede ser beneficiosa para reducir el dolor y posiblemente extender el tiempo de supervivencia. Sin embargo, se sigue explorando la radioterapia como opción de tratamiento y algunos estudios recientes, aunque pequeños, han demostrado que la RT puede proporcionar beneficios clínicos a los perros con HSA.

No puedes evitarlo: Reconsiderar las decisiones pasadas después de un diagnóstico devastador

REGÍMENES COMPLEMENTARIOS

I$0027m-Yunity y Yunnan Baiyao son dos terapias alternativas que han sido documentadas como exitosas en el tratamiento de la HSA. Si bien las investigaciones pueden ser limitadas y se encuentran en las primeras etapas (los estudios continúan), los oncólogos veterinarios están incorporando estas modalidades en sus protocolos de tratamiento.

Soy-Yunidad . Este es un compuesto polisacárido (PSP) del hongo Coriolus versicolor, comúnmente conocido como el Yunzhi o hongo de cola de pavo. Se ha utilizado durante más de dos milenios en la medicina tradicional china; investigadores occidentales han comenzado recientemente a explorar este hongo como un posible agente anticanceroso para su uso en humanos y caninos. Se ha demostrado que tiene actividad antitumoral en estudios de cultivo de tejidos y puede potenciar la propia capacidad del cuerpo para combatir el cáncer mejorando la función del sistema inmunológico.

En 2012, un pequeño (15 perros) ensayo clínico en la Universidad de Pennsylvania demostró la eficacia de los suplementos de hongos I$0027m-Yunity en perros con cáncer. Este estudio piloto de dosis múltiples aleatorias doble ciego presentó una alta dosis de PSP, que retrasó significativamente la progresión de la metástasis e incrementó los tiempos de supervivencia reportados para el hemangiosarcoma canino.

Los datos sugieren que la PSP, como agente único, podría ofrecer mejoras significativas en la morbilidad y la mortalidad. Para más información, véase «El polisacárptido como agente único retrasa las metástasis y mejora la supervivencia en el hemangiosarcoma de origen natural», en Medicina complementaria y alternativa basada en la evidencia, volumen 2012.

Yunnan Baiyao . Yunnan Baiyao es también una medicina herbaria china y es conocida por sus propiedades hemostáticas (detiene el sangrado) y de curación de heridas. Es una medicina tradicional china protegida y la fórmula exacta es un secreto comercial, pero el etiquetado identifica sus componentes primarios.

El Yunnan Baiyao se utiliza con frecuencia en la medicina veterinaria para controlar las hemorragias en los perros mejorando la coagulación y la función plaquetaria, y los oncólogos veterinarios lo recetan para controlar o detener las hemorragias de los vasos sanguíneos cancerosos.

En los experimentos de laboratorio, Yunnan Baiyao ha demostrado que mata las células de HSA. Yunnan Baiyao parece ser beneficioso para los perros con HSA, pero todavía no se dispone de documentación sobre la eficacia y los efectos secundarios; todavía se están realizando ensayos clínicos.

BARRA LATERAL: En el horizonte: Estudios de Hemangiosarcoma

PROGNOSIS

La HSA es una enfermedad formidable, especialmente cuando se compara con la mayoría de los otros cánceres caninos. Como con cualquier forma de cáncer, las estadísticas se presentan como pautas generales y no representan cómo un perro individual responderá al tratamiento.

El pronóstico a largo plazo para los perros con HSA es desalentador, incluso cuando la enfermedad se descubre en sus primeras etapas. Sin embargo, para los perros que reciben tratamiento, su calidad de vida suele ser de buena a excelente. Incluso a medida que la enfermedad progresa, no parece causar mucho dolor; en cambio, los perros pueden experimentar un retorno o un aumento de los síntomas como sangrado, anemia o debilidad.

En general, entre el 6 y el 13% de los perros con HSA que son tratados con cirugía solamente, estarán vivos un año después del diagnóstico; de aquellos tratados con cirugía y quimioterapia, la tasa de supervivencia de un año aumenta al 12 o 20%.

• El tiempo de supervivencia de los perros con HSA dérmica que no se puede curar con el tratamiento varía mucho y depende de factores como la ubicación y la etapa. En los casos en que las lesiones dérmicas invaden los tejidos subcutáneos, los tiempos de supervivencia caen en el rango de cinco a diez meses.
• El promedio de supervivencia de los perros con HSA hipodérmica es de seis meses.
• Sin tratamiento, la mayoría de los perros diagnosticados con HSA de los órganos internos morirán dentro de una o dos semanas después del diagnóstico, aunque algunos pueden sobrevivir durante varios meses y otros sólo un día.
• El pronóstico para los pacientes con HSA esplénica tratados con sólo cirugía oscila entre uno y tres meses, mientras que los tratados con cirugía y quimioterapia tienen un mejor pronóstico de cuatro a ocho meses. Sin embargo, si hay metástasis extensa en el momento de la cirugía, el tiempo de supervivencia es sólo de unos dos meses cuando se sigue con quimioterapia.
• La etapa clínica tiende a estar fuertemente asociada con el pronóstico de los perros con hemangiosarcoma esplénico.
• El pronóstico disminuye para los perros con tumores esplénicos que se rompen; el tiempo de supervivencia tiende a ser más corto e impredecible.
• Los perros con metástasis evidentes en el momento del diagnóstico y que no se someten a cirugía pueden responder a la quimioterapia, que puede proporcionar una calidad de vida prolongada en comparación con los perros que no reciben ningún tipo de tratamiento.
• El pronóstico de los perros con tumores que afectan al corazón, el hígado y/u otros órganos internos es peor que el de los que tienen tumores en el bazo.
• Los perros con coagulación intravascular diseminada (CID) parecen tener un tiempo de supervivencia más corto que los perros sin esta condición.
• Desafortunadamente, casi todos los perros con HSA sucumbirán a la enfermedad por la ruptura de un tumor o metástasis en los órganos.

RAZÓN PARA ESPERAR

La HSA afecta a miles de perros cada año, pero la investigación sobre ella ha sido limitada, principalmente porque es casi exclusivamente una enfermedad canina. La mayoría de los otros tipos de cánceres caninos se dan también en los humanos y, por consiguiente, tienen un mayor impulso para la investigación.

Han pasado más de 40 años desde que la quimioterapia se añadió al estándar de atención para el tratamiento de la HSA. Si bien desde entonces ha habido poca mejora en el pronóstico para los perros, estudios recientes muestran una promesa para el desarrollo de nuevos métodos de detección y detección temprana, lo que permitirá que el tratamiento comience más pronto y, esperamos, un mejor resultado. Véase «En el horizonte: estudios sobre el hemangiosarcoma» en la página siguiente para obtener más información sobre las últimas investigaciones sobre esta devastadora enfermedad.