No vilipendiar la cirugía

Recibimos la siguiente larga – pero muy informativa – carta de Evelyn Orenbuch, DVM, la vicepresidenta de la Asociación Americana de Veterinarios de Rehabilitación. Ayuda a nuestros lectores a conocer sus opciones para tratar las lesiones de LCC canina.

Me emocionó leer “Saying $0027No$0027 to Surgery” (Whole Dog Journal, febrero de 2010) sobre el “manejo conservador” de las lesiones de los ligamentos. Como veterinario que ha practicado sólo la rehabilitación física durante los últimos siete años, me anima ver cualquier artículo que describa sus beneficios. La autora CJ Puotinen fue bastante minuciosa en su lista de tratamientos y suplementos que pueden y deben ser incluidos en un régimen de manejo conservador. Sin embargo, me angustiaron algunos puntos del artículo.

Cuando se discuten las opciones quirúrgicas, el autor comienza contando la historia de un dueño de perro que fue advertido del método de osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO) por la Dra. Gail Smith en la Escuela de Medicina Veterinaria de la Universidad de Pennsylvania. Me doy cuenta de que esta historia fue simplemente una discusión de lo que experimentó el dueño del perro, pero deja a los lectores creyendo que la cirugía TPLO debe evitarse.

Si se mirara más allá, se vería que los cirujanos de UPenn están casi completamente solos en sus objeciones a la cirugía TPLO. Estoy bastante seguro de que la facultad de veterinaria de UPenn es la única del país (hay 28) que no enseña este método. He asistido a las conferencias del Dr. Smith y he visto sus dibujos de vectores y fuerzas en la rodilla y su explicación física de por qué no funciona. El problema es que en un animal real (no sólo el dibujo), sí funciona y funciona bien. Muchos perros en este país han recibido esta cirugía y no sólo han vuelto a ser felices y confortables mascotas, sino que también han vuelto a la plena competencia atlética.

En la barra lateral titulada “Opciones Quirúrgicas”, el autor cita un estudio realizado por el Dr. Mike Conzemius y otros, en el que los autores estudiaron la función de las extremidades después de varias técnicas quirúrgicas para la ruptura de los ligamentos cruzados del cráneo con lesión del menisco medial. Aunque la cita del autor es exacta, no está completa. El estudio no tenía por objeto demostrar que la cirugía era o no una opción. Parece que la Sra. Puotinen lo usó para mostrar por qué el manejo conservador es una buena idea. Esto no podría estar más lejos del punto del estudio.

Los autores del estudio fueron citados en el artículo diciendo: “No incluimos un grupo que fue tratado con un tratamiento no quirúrgico porque está bien establecido que los perros de raza grande tienen un resultado pobre con este tratamiento”. El estudio comparó a los perros normales con los perros con LCC después de la operación. No comparó los perros que fueron tratados con un manejo conservador con aquellos que experimentaron una cirugía.

Si se pusiera a un perro tratado de forma conservadora en una placa de fuerza seis meses después de la lesión (como se hizo en el estudio) todavía no habría un 100% de soporte de peso en esa extremidad. Además, aunque el número de perros que volvieron a la “función normal” parece bajo, hay que tener en cuenta que todos los perros mejoraron; simplemente no tenían el mismo peso en las patas traseras.

Incluso los autores afirman: “Nuestro hallazgo de que la marcha de la mayoría de los perros a los seis meses de la cirugía era más anormal de lo normal fue sorprendente, porque aunque no documentamos formalmente las impresiones de los dueños sobre el resultado, opinamos que la mayoría de los dueños pensaban que sus perros funcionaban aceptablemente como mascotas”. Si esto es cierto, se podría concluir que nuestra definición de una mejora clínicamente importante era demasiado rigurosa”. En otras palabras, los dueños de la mayoría de estos perros le dirán que seis meses después de la operación, sus perros se ven bien y juegan bien. Un plato de fuerza es una herramienta extremadamente sensible y puede recoger incluso la más pequeña de las diferencias en el peso.

En este estudio se recomendó la rehabilitación física postoperatoria a todos los propietarios, pero no se documentó ni se siguió. Yo sugeriría que esta es probablemente la clave más importante para que un perro vuelva a funcionar plenamente después de la operación. Si un perro tiene tres patas fuertes y una débil, continuará sobreutilizando las buenas. Sólo cuando se presiona el tema a través de ejercicios y rehabilitación se puede conseguir que sea más equilibrado en su andar. Así que, como no sabemos qué perros siguieron un protocolo de rehabilitación post-operatoria, no podemos saber si eso afectó el estudio.

Finalmente, el estudio observó a estos perros seis meses después de la cirugía. Según sus dueños, son funcionales. ¿Dónde estarían dentro de otros seis meses? Creo que todos esperamos que las cosas se curen al instante sólo porque nos esforzamos. El cuerpo no puede hacer mucho. Los tejidos necesitan repararse, volver a crecer y encontrar nuevas formas de funcionar. Incluso la mujer citada al final del artículo dijo que su propio desgarro del LCA tardó 10 meses en curarse.

Dos puntos adicionales 1. Al principio del artículo, el autor menciona que el contrafuerte medial es una prueba de que hay artritis. Esto es incorrecto. El refuerzo medial es una acumulación de tejido fibroso pesado en la parte superior de la tibia. A menudo se cree que es la respuesta del cuerpo a la inestabilidad de la articulación después del desgarro del LCC, pero se ha encontrado que está presente incluso antes de que se encuentre la inestabilidad. No tiene ninguna correlación con la cantidad o la existencia de artritis dentro de la articulación. He visto muchas radiografías de asfixia canina en las que puedo sentir un gran contrafuerte medial pero no veo artritis. Todos los perros que reciben tratamiento conservador desarrollarán esto pero no es en sí mismo causa de alarma.

2. La Sra. Puotinen saca a relucir el tema del cáncer de huesos en algunos perros después de recibir un TPLO. Intentemos no demonizar la cirugía aquí. Sí, hubo algunos casos de esto. Parece que hubo un lote de placas óseas mal fabricadas que se corroyeron y causaron una incidencia ligeramente mayor de cáncer de huesos en los perros que habían recibido estas placas. Sin embargo, estos problemas han sido abordados y desde entonces no ha habido ningún estudio para correlacionar definitivamente la cirugía de TPLO con el cáncer de huesos. Recuerde que la tibia proximal no es un área poco común en la que se produce cáncer de huesos y que cada vez que se altera un área, se pueden activar los genes para la expresión del cáncer.

La cirugía no es la única o incluso la mejor ruta. El tratamiento conservador puede ser la mejor opción para muchos y recomiendo a WDJ que se ocupe de este tema, pero es importante no condenar la cirugía como un tratamiento para las lesiones de LCC. Es la mejor opción para la mayoría de los perros y sus dueños; lo más importante es encontrar el cirujano adecuado. Encuentre a alguien que mire a su perro como un todo. ¿A qué se dedica su perro? ¿Qué tan grande o pequeño es? ¿Qué edad tiene? ¿Qué tan sensible es a los anestésicos quirúrgicos? ¿Qué tan severos son los signos? ¿Es cojo de tres patas o sólo soporta menos peso en la pierna afectada? Muchas más preguntas necesitan respuestas.

Un último punto. Soy el vicepresidente de la Asociación Americana de Veterinarios de Rehabilitación (AARV). La autora Lisa Rodier me entrevistó para su artículo “¿Rehabilitación canina? Go, Go, Go” (Septiembre 2009). Uno de los principales temas tratados en ese artículo es que tenemos que asegurarnos de que cuando hablamos de rehabilitación física en animales no la llamamos terapia física (PT). La fisioterapia sólo puede ser realizada por un fisioterapeuta licenciado. Hay muchos profesionales de rehabilitación animal que trabajan en nuestros animales hoy en día y la mayoría de ellos no son fisioterapeutas.

Un veterinario – preferiblemente un veterinario entrenado en rehabilitación – debe supervisar los tratamientos de cualquier animal que reciba rehabilitación física. Si lo llamamos PT, potencialmente perdemos su importancia. Esto puede parecer sólo una semántica, pero créame, es algo muy importante. Los veterinarios y los fisioterapeutas juntos forman un equipo impresionante. Muchas clínicas de rehabilitación emplean fisioterapeutas y no pueden imaginar trabajar sin ellos. Pero, en última instancia, es una parte de la medicina veterinaria y por lo tanto debe ser llamado rehabilitación física de los animales.

Te felicito de nuevo por resaltar la importancia del manejo conservador como opción para los perros con desgarros de LCC. Recientemente asistí a una de las mayores conferencias veterinarias del mundo, la Conferencia Veterinaria Norteamericana. Tuvimos un día entero dedicado a la rehabilitación veterinaria y como parte de eso, hubo una conferencia completa sobre el manejo conservador del paciente con LCC. La sala estaba casi completamente llena. Muchos veterinarios se dan cuenta de que la cirugía no es la única opción y muchos buscaban respuestas para dar a los propietarios que deciden decir “no” a la cirugía.

Evelyn Orenbuch, DVM, CCRT, CAVCA, CVA (pendiente) rehabvets.org

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