A finales de otoño, cerramos nuestra piscina, un evento anual que los cuatro perros amantes de la natación temen. Nadarán tanto tiempo como les permitamos en la temporada de otoño y estoy bastante seguro de que nuestro Toller, Chippy, sacaría un picahielos y se abriría camino a través del hielo si pudiera. Además de la alegría diaria, la emoción y la felicidad que nuestra piscina nos brinda a todos, hemos descubierto que ha tenido un beneficio adicional para algunos de nuestros perros. La piscina y los baños diarios que proporciona ayudan a evitar que los perros con comezón durante todo el verano.
A lo largo de los años, varios de nuestros perros han sufrido de dermatitis atópica (también conocida como atopia). Esto no es inusual dado que tenemos Golden Retrievers (una raza genéticamente predispuesta a la atopia) y vivimos en el Medio Oeste, un área con muchos alérgenos a los que los perros hipersensibles pueden reaccionar.
Lo hemos logrado utilizando baños frecuentes, medicamentos tópicos y, cuando es absolutamente necesario, cortos períodos de medicación oral (sistémica). Y ahora, también tenemos la piscina. Una vez que nuestros perros comenzaron a nadar diariamente, descubrimos que esta forma de baño frecuente mantenía a raya los signos de alergia durante todo el verano, simplemente por su capacidad de reducir físicamente la exposición a los alérgenos y de limpiar la piel.
Este beneficio no es tan sorprendente porque, según dos informes (véase aquí y aquí) de un grupo de trabajo internacional sobre la dermatitis atópica canina, el baño frecuente de los perros, con el propósito específico de eliminar y reducir la exposición a los alérgenos, se identifica como uno de los factores más importantes para aliviar el prurito (picor). De hecho, el grupo de trabajo tiene bastante más que decir sobre los enfoques eficaces y no tan eficaces para controlar el picor de los perros.
Pautas de tratamiento
Contenido del artículo
En 1999, el Colegio Americano de Dermatología Veterinaria (ACVD) estableció un comité para estudiar la dermatitis atópica canina (en adelante, DAC). El grupo inicial pasó dos años revisando los conocimientos existentes sobre la CAD y publicó sus conclusiones en 2001. Esa colección de 24 artículos proporcionó a los veterinarios y dermatólogos practicantes información actualizada sobre el diagnóstico, el tratamiento y el manejo de la EAC.
El comité se amplió finalmente para incluir una representación internacional, y su nombre se cambió en consecuencia, a Comité Internacional de Enfermedades Alérgicas de los Animales (ICADA). Ahora compuesto por dermatólogos veterinarios de todo el mundo, el comité tiene una serie de objetivos. Uno de los más importantes es desarrollar y distribuir un conjunto de directrices prácticas para que los veterinarios las usen cuando diagnostiquen y traten la CAD. El primer conjunto de estas directrices se publicó en 2010 y recientemente se ha puesto a disposición una edición revisada.
Un componente central de estas directrices es que siguen los principios de la medicina basada en la evidencia. Esto significa que el comité recomienda sólo los procedimientos y tratamientos que tienen evidencia científica de apoyo y que sistemáticamente califican el mérito científico de esa evidencia. Naturalmente, hay mucha información en estos informes que es de interés principalmente para los investigadores y los veterinarios en ejercicio. Sin embargo, también hay una abundancia de información útil para los propietarios que deseen aprender más sobre el CAD y sobre cómo manejar mejor este trastorno en sus perros.
El CAD es un desorden diverso (y complejo)
La descripción más reciente de la CAD de la ICADA es un trastorno cutáneo pruriginoso (picor) e inflamatorio genéticamente predispuesto. Se desencadena más comúnmente por uno o más tipos de alérgenos ambientales como los ácaros del polvo, el polen y el moho. Aunque la secuencia real de eventos que lleva a un perro con picazón crónica es compleja, la progresión general implica estos pasos:
1. Exposición al alérgeno (o a los alérgenos). Estos se absorben a través de la piel del perro, se inhalan o, cuando la causa es una alergia alimentaria (ver más abajo), se consumen. Nota: Pruebas recientes sugieren que la absorción de los alérgenos a través de la piel, llamada absorción percutánea, puede ser el principal desencadenante de la respuesta alérgica en los perros atópicos (Ver aquí).
2. Esta exposición provoca una respuesta del sistema inmunológico en el cuerpo, que incluye la producción de una cascada de factores inmunológicos y agentes inflamatorios. Uno de estos factores es la IgE específica de un alergeno, que se considera un indicador distintivo de la CAD.
3. La IgE migra del torrente sanguíneo a la piel del perro, donde se une a los mastocitos (un tipo de célula inmune) y a ciertos tipos de células nerviosas. Cuando el perro se expone de nuevo al mismo alergeno, la reacción inmunológica se amplifica y ahora involucra tanto a las células inmunes como al sistema nervioso. Esta respuesta «neuroimodular» es la principal causa de la respuesta intensamente pruriginosa (picor) que experimenta un perro con CAD.
4. Sin tratamiento para la intensa picazón, el perro comienza a rascarse, frotarse y morderse las zonas afectadas, lo que provoca roturas en la piel, inflamación y el desarrollo de llagas e infecciones. Las roturas en la piel (cambios en la integridad de la piel) permiten el acceso de más alérgenos, lo que aumenta aún más la respuesta inmunológica. El resultado es un círculo vicioso e interminable de inflamación y picor.
El componente genético de la CAD significa que ciertas razas de perros corren un mayor riesgo de desarrollar el trastorno, como los Golden Retrievers, los Labrador Retrievers, los Lhasa Apsos, los Wire Fox Terriers, los West Highland White Terriers, los Boxers y los Bulldogs.
Aunque no se comprende del todo, los mecanismos subyacentes que hacen que ciertas personas sean más susceptibles a la enfermedad de las arterias coronarias incluyen el hecho de nacer con la piel y un sistema inmunológico que son hiper-responsables a los alérgenos, tener una respuesta inflamatoria altamente sensible (es decir, fácilmente desencadenable) y tener una capacidad reducida para detener o ralentizar esta respuesta.
CAD y Alergia Alimentaria
La ICADA reconoce la complejidad de la relación entre la CAD y las alergias alimentarias (técnicamente denominadas «reacciones alimentarias adversas cutáneas»). Aunque no es cierto para todos los perros, algunos perros con CAD también pueden tener alergias alimentarias o desarrollarlas en un momento posterior. Las dificultades radican en el hecho de que los signos clínicos de la alergia alimentaria y la EAC pueden ser indistinguibles en un perro determinado, lo que hace que el diagnóstico de cualquiera de los dos trastornos sea muy difícil para los veterinarios.
Actualmente, la ICADA recomienda hacer pruebas a un perro para detectar alergias alimentarias cuando los signos de CAD son crónicos y no estacionales. La alergia alimentaria también debería sospecharse en perros con EAC previamente bien controlada que muestran un repentino retorno (brote) de síntomas que no pueden ser explicados por los alérgenos ambientales.
Desafortunadamente, el único método probado para diagnosticar las alergias a los alimentos sigue siendo los ensayos de restricción dietética que duran por lo menos de 8 a 10 semanas. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de CAD se descarta o se confirma primero antes de pasar a incluir la alergia alimentaria como causa potencial.
Tratamientos recomendados por la ICADA
El comité hace una distinción entre el tratamiento de los brotes agudos de EAC y el tratamiento/gestión de los casos crónicos de EAC. Un brote agudo se refiere a la aparición repentina de signos clínicos, generalmente en una región localizada del cuerpo, en un perro que no ha sido diagnosticado previamente o que ha sido diagnosticado pero cuyos síntomas fueron bien manejados.
La EAC crónica se identifica como los casos de larga duración que no han sido diagnosticados o no han sido tratados con éxito. Los casos crónicos se caracterizan por una amplia afectación de la piel, lesiones autoinducidas, infección, cambios en la piel y molestias graves y prolongadas en el perro.
El objetivo principal en el tratamiento de los brotes agudos y los casos crónicos de CAD es detener la picazón. Esto es de vital importancia porque es el ciclo de picor y rascado lo que lleva a un trauma autoinducido, a una inflamación implacable y a una infección. Detener la picazón no sólo hace que el perro se sienta mejor (considere cómo nos sentimos cuando tenemos hiedra venenosa y podemos aliviar la picazón), sino que también rompe el ciclo de picazón y rascado y permite que la piel se cure. Los enfoques de manejo a largo plazo de la CAD incluyen limitar la exposición del perro a los alérgenos (si se conocen) y prevenir la reaparición de brotes.
La ICADA hace hincapié en que la terapia para el perro atópico debe abordarse siempre de forma individual y normalmente será multimodal. Esto significa que incluirá diversas combinaciones de medicamentos antipruriginosos tópicos u orales, el control de infecciones secundarias y parásitos, la evitación de alérgenos cuando sea posible y, en algunos casos, la hiposensibilización a la alergia («inyecciones para la alergia»). Las directrices actuales de la ICADA identifican una variedad de medicamentos orales (sistémicos) y tópicos junto con varios enfoques de gestión que han demostrado ser eficaces a través de la investigación:
Mejora de la higiene y el cuidado de la piel – El baño frecuente con un champú no irritante elimina físicamente los alérgenos del cuerpo, limpia la piel y puede reducir la colonización (crecimiento) bacteriana. Un estudio demostró que el uso de un champú antiséptico que contiene lípidos redujo el prurito en perros con CAD y que el beneficio se potenció cuando el perro se bañó en un jacuzzi.
Sin embargo, bañar al perro utilizando únicamente el hidromasaje (sin el champú) también redujo el picor, lo que sugiere que la eliminación completa de los alérgenos y la limpieza a fondo de la piel era más importante que el tipo de champú que se utilizaba. La ICADA afirma que actualmente no hay pruebas que apoyen el beneficio de ningún tipo específico de ingrediente del champú, como la avena, los antihistamínicos o los glucocorticoides. El resultado final es que el baño frecuente (¿o tal vez la natación?) puede ser uno de los enfoques terapéuticos más importantes para los perros atópicos.
Identificación y evitación de los factores de exacerbación – Debido a que los perros pueden ser alérgicos a más de un alérgeno en el ambiente (o en la comida), se considera que los factores de exacerbación son cualquier cosa que cause un repentino retorno de los síntomas en un perro. Por ejemplo, la aplicación de un programa eficaz de control de pulgas eliminará la dermatitis asociada a las pulgas como un posible factor de inflamación.
Dado que los ácaros del polvo doméstico se consideran la fuente más importante de alérgenos en los perros con CAD, las medidas para controlar estos ácaros en el hogar pueden ser eficaces (aunque, hay que reconocerlo, difíciles de llevar a cabo). Además, como se ha indicado anteriormente, la ICADA recomienda un ensayo de eliminación de alimentos para aquellos perros que se sospecha que tienen alergia a los alimentos.
Sin duda es difícil (si no imposible) prevenir la exposición de un perro a muchos tipos de alérgenos ambientales. Por lo tanto, aunque sería bueno decir que simplemente bañarse y reducir la exposición a los alérgenos funcionará, la mayoría de los perros con CAD también requerirán algún tipo de terapia médica.
Medicamentos tópicos – Una amplia variedad de aerosoles tópicos y tratamientos puntuales se promueven y venden como ayudas para reducir la picazón y apoyar la curación de la piel en los perros. Sin embargo, de los muchos ingredientes que se encuentran en estos productos, sólo dos están respaldados por pruebas científicas.
La evidencia más fuerte es la de los aerosoles de glucocorticoides de potencia media. Tres ensayos de investigación aleatorios y controlados mostraron que dos marcas de estos sprays, Genesis® y Cortavance®, ambos producidos por Virbac, redujeron eficazmente el prurito y los daños autoinducidos en la piel de los perros. La ICADA recomienda el uso de estos aerosoles (o productos similares) principalmente durante los brotes en una región localizada como el vientre o las patas del perro.
Dado que la aplicación a largo plazo de concentraciones incluso bajas de glucocorticoides puede provocar el adelgazamiento de la piel y otros problemas cutáneos, estos aerosoles no deben utilizarse nunca en casos crónicos y deben limitarse a un período corto de tiempo (menos de dos meses).
Hay un estudio que muestra que una pomada tópica inmunomoduladora llamada tacrolimus (Protopic®, Astellas Pharma) redujo los signos de CAD cuando se usó durante varias semanas. El tacrolimus puede ser útil para la curación de la piel en casos crónicos, ya que no tiene los efectos secundarios a largo plazo en la piel que se asocian con los glucocorticoides tópicos.
Medicamentos orales – Cuando un perro se ve afectado crónicamente o cuando los síntomas no se pueden controlar con la higiene y los medicamentos tópicos, puede ser necesario un corto curso de medicamentos orales sistémicos. Los dos tipos de medicamentos orales con mayor evidencia de eficacia son los glucocorticoides orales y la ciclosporina. Los glucocorticoides más utilizados en los perros son la prednisona, la prednisolona y la metilprednisolona.
Una diferencia importante entre los glucocorticoides y la ciclosporina es que la reducción del prurito (picor) se produce mucho más rápidamente, a menudo dentro de las 24 horas con los glucocorticoides, mientras que se requiere un tratamiento de 4 a 6 semanas antes de que se observe un beneficio clínico con la ciclosporina (Atopica®, Novartis).
En ambos tipos de drogas, se utiliza inicialmente una dosis de carga más alta para controlar los signos. Luego se reduce gradualmente la prescripción a la dosis efectiva más baja. Esto ayuda a prevenir los efectos secundarios asociados a los glucocorticoides (aumento del apetito, de la bebida y de la micción y aumento del riesgo de infección del tracto urinario). Aunque se informa a un ritmo bajo, los efectos secundarios de la ciclosporina incluyen náuseas y vómitos. (Nota: Cuando un perro tiene una infección bacteriana cutánea concurrente, no se recomienda el tratamiento con glucocorticoides por vía oral antes de tratar la infección).
Aunque algunos propietarios (y veterinarios) se resisten a utilizar el tratamiento con glucocorticoides debido a sus riesgos a largo plazo, la ICADA apoya su uso, durante el período más corto posible y con la dosis efectiva más baja. Del mismo modo, aunque hay menos efectos secundarios documentados con la ciclosporina, su uso puede ser prohibitivo para algunos propietarios. Cabe señalar que estos medicamentos se recomiendan sólo cuando los signos son demasiado graves o demasiado extensos para ser controlados con baños frecuentes y formulaciones tópicas.
La ICADA también recomienda que se investiguen los medicamentos que puedan tener un efecto economizador de esteroides. Se trata de terapias complementarias (de apoyo) que, cuando se añaden a un régimen de tratamiento, pueden permitir dosis más bajas de glucocorticoides o ciclosporina.
Entre 2010 y 2015, se probó un nuevo medicamento oral mediante una serie de ensayos clínicos y se aprobó su uso como fármaco antipruriginoso (anti-comezón) en perros. Se trata de un medicamento llamado oclacitinib, comercializado por Zoetis bajo el nombre comercial Apoquel®. El oclacitinib pertenece a una clase de drogas conocidas como los inhibidores de la quinasa de Janus (JAK). Tiene un modo de acción diferente al de otros agentes antiinflamatorios como la prednisona y la ciclosporina, y funciona para inhibir la sensación de picor neuronal, el componente del sistema nervioso del ciclo de picor y rascado mencionado anteriormente.
Los beneficios del oclacitinib incluyen una reducción muy rápida del prurito, y los perros muestran una reducción del picor en las cuatro horas siguientes a la dosis inicial. Una serie de ensayos que compararon el Apoquel con los glucocorticoides y la ciclosporina informaron de una eficacia igual o mejor con el nuevo fármaco cuando se utiliza para tratar a los perros con CAD.
Terapia antimicrobiana – La terapia antimicrobiana sólo es necesaria en perros que tienen infecciones simultáneas de la piel y/o del oído que se han desarrollado como resultado de la CAD. Aunque estas infecciones pueden desarrollarse durante los brotes, se observan con mayor frecuencia en los perros que están afectados de forma crónica. Los dos microorganismos más comunes que están involucrados son la bacteria Staphylococcus y la levadura Malassezia.
De manera similar a sus recomendaciones para los antiinflamatorios, la ICADA recomienda el uso de agentes antimicrobianos tópicos para las infecciones siempre que sea posible. Los antibióticos orales (sistémicos) y los medicamentos antimicóticos deben utilizarse sólo cuando se necesiten para controlar las infecciones recurrentes o graves.
Inmunoterapia específica de alérgenos (ASIT) – Más conocida entre los propietarios de perros como «inyecciones para la alergia», ASIT se refiere a la práctica de administrar subcutáneamente concentraciones bajas y gradualmente crecientes de un extracto de alérgenos.
Las pruebas intradérmicas o serológicas se utilizan primero para identificar los agentes específicos (alérgenos) a los que el perro reacciona. Una vez identificados, los alérgenos ambientales específicos (nota: NO alimenticios) a los que el perro reacciona se utilizan en el régimen de inmunoterapia.
El ASIT no es universalmente efectivo; los estudios reportan que entre el 50 y el 80 por ciento de los perros tratados muestran una mejoría de los signos en un período de 6 a 12 meses. Debido a que el ASIT consume tiempo y es costoso, la ICADA lo recomienda cuando otros tratamientos antiinflamatorios no han tenido éxito o cuando otros tratamientos están asociados con efectos secundarios inaceptables o severos en un individuo.
Lo que la ICADA no recomienda
La ICADA tiene un fuerte consenso en que el diagnóstico de la atopia en los perros es un diagnóstico clínico, basado en las señales del perro (raza, edad, situación de vida), los signos clínicos y el historial de la enfermedad. El comité enfatiza que ni las pruebas serológicas (sangre) ni las intradérmicas (piel) son confiables como herramienta para diagnosticar la CAD debido al alto riesgo de resultados falsos positivos de estas pruebas. Sin embargo, después de un diagnóstico, estas pruebas pueden tener alguna utilidad para identificar los factores de brote para el manejo de la evitación de alérgenos o si se está considerando la inmunoterapia. Sin embargo, por muy atractivo que pueda parecer para los propietarios de perros, la EAC (al igual que la alergia alimentaria) no puede diagnosticarse con éxito mediante un simple análisis de sangre o de piel.
También se han propuesto varios tratamientos para la EAC que no tienen pruebas suficientes para apoyarlos y no se recomiendan. Tal vez el más importante de ellos, cuando se considera la popularidad de su uso con los perros con picazón, son los antihistamínicos de tipo 1. Ejemplos de ellos son la hidroxicina, la difenhidramina (Benadryl), la clemastina (Tavist) y la clorfeniramina.
Cuando se examinan como grupo, no hay pruebas concluyentes de que estas drogas sean eficaces para los brotes agudos o los casos crónicos de EAC. Hay algunas pruebas de un efecto muy moderado de ahorro de prednisona cuando se administró trimeprazina a perros con EAC. Sin embargo, dado que los antihistamínicos también tienen un efecto sedante en los perros, es posible que el efecto sedante fuera responsable del pequeño beneficio que se informó en ese estudio. Si bien es posible que los antihistamínicos puedan ser útiles para prevenir la recurrencia cuando se administran diariamente después de que se han controlado los signos de un perro atópico, todavía se necesitan estudios para probar (y apoyar) esta hipótesis.
La ICADA también informa de que el aumento de la ingesta de ácidos grasos esenciales (tanto de la clase omega-6 como de la clase omega-3) de un perro, ya sea mediante un suplemento o mediante una dieta enriquecida con ácidos grasos esenciales, no es probable que proporcione beneficios mensurables a los perros con CAD cuando se utiliza solo. Hay pruebas de que aumentar los AGE en la dieta de un perro puede mejorar la calidad del pelo y reducir la sequedad de la piel (ayuda a la hidratación de la piel). Sin embargo, no hay pruebas que avalen el uso de ninguna combinación concreta de AGE, dosis o proporción de ácidos grasos omega-6 y omega-3.
Un único estudio informó de que el aumento de los AEF en la dieta utilizando un suplemento herbario chino (Phytopica, Intervet-Schering Plough Animal Health) tenía un efecto economizador de glucocorticoides en algunos perros con CAD. Sin embargo, no se ha demostrado la eficacia de ningún otro producto, por lo que la ICADA no pudo hacer una recomendación para el uso de los ácidos grasos esenciales en general.
De manera similar, los informes de la ICADA señalan que no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de formulaciones tópicas que contengan ácidos grasos esenciales, aceites esenciales o mezclas complejas de lípidos para beneficiar a los perros con CAD.
El resultado final
Afortunadamente para los dueños de perros con CAD, parece que una de las prácticas más recomendadas para prevenir las llamaradas y reducir el picor en nuestros perros es la simple práctica de enjuagar frecuentemente los pelajes de nuestro perro (y cualquier alérgeno adherido) mediante baños semanales con un jabón suave y no irritante (o, quizás, un buen baño en la piscina).
También es fundamental reducir la exposición de un perro a factores de inflamación como las pulgas, un alérgeno alimenticio identificado (cuando esté presente), y a los pólenes del entorno. El tratamiento de los brotes con agentes antiinflamatorios y antimicrobianos tópicos es igualmente recomendado.
Cuando el tratamiento tópico no es efectivo o cuando los perros están afectados crónicamente, los veterinarios y los dueños tienen varios medicamentos para elegir para la terapia sistémica. En todos los casos, la ICADA hace hincapié en que el tratamiento para la CAD es «multimodal», lo que implica una variedad de enfoques posibles que satisfacen las necesidades de cada paciente y propietario, con los objetivos principales de reducir el picor, mantener una piel y un pelaje sanos y apoyar la salud y el bienestar del perro a largo plazo.
En cuanto a mis perros, espero que sigamos viendo los beneficios anti-picazón de nuestra piscina que van más allá de disfrutar de la natación, el buceo en el muelle, y la recuperación!
Linda P. Case, MS, es la propietaria de AutumnGold Consulting y del Centro de Entrenamiento de Perros en Mahomet, IL, y autora de Dog Food Logic y otros libros sobre nutrición para perros y gatos.
